惠民县人民医院质量效率提升年活动实施方案

      2018年是全面贯彻落实党的十九大精神开局之年，恰逢医院建院60周年，全国卫生计生系统正全面深入贯彻党的十九大精神，落实新时代卫生与健康工作方针，完善国民健康政策，全面实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革。为适应社会发展的需求，更好地满足群众健康需求，充分调动医务人员积极性创造性，实现医院三个转变，三个提高，面对当前医疗质量管理面临的形势，以质量为标杆，以标准为抓手，走质量型增长、内涵式发展之路，深入分析存在的问题和不足，采取切实有效的策略和措施，全面提升医疗服务水平和质量。医院研究决定，从现在开始，在全院开展质量效率提升年活动。具体方案如下：

一、活动目标

以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，促使医疗质量提高到更广、更深、更全面的“大质量观”水平，即不仅要实现传统意义上的诊断治疗质量高，还要实现医疗工作效率高、医疗费用合理、医疗服务质量令人满意等。突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，实现医院健康、快速发展。

二、活动主题

活动主题：“质量、安全、效率、创新”。

医疗质量是医院的生命，是医院赖以生存的根本，是病人选择医院最直接、最主要的标准，也是医院在激烈的医疗市场竞争中取胜的根本。医疗质量管理是医院管理的核心和主题，尤其在当今卫生改革不断深入和逐步成为社会关注的热点的新形势下，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。

美国质量管理专家Juran所说，21世纪的质量以其超严的质量要求为标志。对企业产品质量而言，质量超严意味着“零缺陷”,如电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到百万分之一。对于医院而言，超严则意味着各种质量指标标准将不断提高。医院经历过外延建设跨越发展的时期，医疗规模显著扩大、医疗环境日益美化、医疗设备更新换代，相比之下，因质量问题所带来的医疗安全隐患仍然较为突出，医院漏诊、误诊、并发症时有发生，不少岗位服务态度冷漠，医疗投诉和诉讼率正在不断上升。要求不仅诊断正确，还要定位更加精确；不仅要治疗有效，而且并发症发生率、院内感染率还要尽可能降低，疗效评价也将从短期上升到长期甚至终身疗效评价；不仅要求不能发生事故，还要“零缺陷”、“零差错”，努力建立新的医疗服务模式，如“三零”服务模式（零距离、零缺陷、零干扰），人对生命质量的渴望和追求，正随着医疗技术的不断进步和人民生活水平的提高而以惊人的速度增长着，这促使医疗技术必须永无止境地向前推进。

加强成本核算，控制医疗费用开支的各个环节，把降低成本与提高质量、提高服务有机地结合起来，使医院的经营管理充满生机和活力。加强工作主动性。各职能科室围绕建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制，就强化管理、优化管理手段、提高执行能力、节约和整合资源等开展创新工作，增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办，医院形成一种高效率的工作作风。 

创新临床技术，为医疗质量内涵建设“助力”，创新是医院发展力量源泉，也是医疗质量持续改进的驱动力，临床技术创新是反映医疗技术水平的重要标志，也是促进医疗质量内涵发展的有效手段，基于患者的需求和临床的需要，开展医学技术创新，从根本上提高医疗内涵质量。医院所处的大环境发生了巨大的变化，求得生存与发展，就必须更新认识、转变观念，创新医院经营理念与管理模式，实现现代化科学管理。医院的竞争已由最初的设备竞争、环境竞争、价格竞争转移到服务和文化的竞争上；这是一次深刻的转变，是一个历史的垮越。涉及到从医疗模式到医院管理模式、从思想观念到行为方式、从服务理念到工作细节等全方位的变革。患者到医院看病不仅需要医疗服务，同时在医疗服务中体验一种感受，那就是服务，最终结果是使患者满意。

 三、活动内容

（一）全面提升医疗服务质量    

1.1完善院、科两级管理质量网。

院、科两级质量是医疗质量管理的基础，必须大力健全和完善，使其规范化、制度化。医疗质量与安全管理委员会要把质量管理纳入综合目标管理和医务人员考核重要内容，并制定具体实施方案及达标措施。各临床、医技科室成立以科主任为核心的质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。通过举办科主任管理培训，组织科主任到上级医院参观学习，提高科室管理水平。通过健全质量监控考评体系，强化医疗质量检查与分析，促进医疗规章的落实、预防或纠正质量问题，以保证医疗质量的提高。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。

1.2落实三级医师负责制。

三级医师负责制是医疗质量管理的核心，要狠抓落实，明确责任，严格把关。住院医师实行3年24小时负责制，强化“三基”训练；主治医师负责指导、带教下级医师开展日常诊疗工作，要言传身教，带作风、带技术；主任（副主任）医师负责疑难、危重病例诊治及抢救，组织会诊讨论，开展教学科研工作。科主任作为行政负责人，主要职责是抓管理、抓质量、抓安全，负责医务人员考核、培训等工作，制定科室发展规划。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。

1.3严格遵守各项规章制度。

医疗规章制度，是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础。要以制度为纲，按制度办事，受制度约束，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为，以环节质量的提高促进最终医疗质量的提高。认真执行交接班制度、查房制度，认真坚持病例讨论制度、会诊制度、听班制度、手术分级管理制度等核心制度，认真贯彻<处方管理办法>,定期检查各项制度落实情况，并制定切实可行的管理办法，保障制度落实，做到有章可循，按章办事，违章必究。新分配医务人员，上岗前必须进行规章制度培训。

 1.4强化病案管理

 加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

 1.5.加强患者入出院指导和随访

 强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。积极接待和处理投诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患方权益。

 1.6、延伸多学科会诊

 提倡多学科会诊，一站式服务，加强多学科会诊，延伸会诊范围。为患者提供最优化个体化诊疗方案。

 （二）持续提高护理服务质量

 2.1开展体验式服务

 加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病房开展优质护理服务；积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理工作制，将护理工作重心前移至患者床旁；和谐护患关系。切实做好对患者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作，提升护理工作质量。

  2.2提高护理质量

 开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理人员安全管理意识；加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人；广泛听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。

 2.3加强培训考核力度

 加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积极打造磁性科室；加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的氛围；提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。

 （三）切实改善门诊医技服务质量

 3.1优化就医流程

 简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责，实现门诊服务无缝隙全覆盖。完善就诊流程。科学规划门诊布局；努力创造“零等待就医模式”，实行错时服务、互补服务，报告时间承诺，缩短出报告时间。

 3.2提升服务质量

 选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率；提高业务水平。加强外出学习及科内培训质量；保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。

 3.3强化导医服务

 提升服务层次，强化门诊服务台服务质量，对导医沟通技巧、业务知识、慢性病复诊、专家出诊等情况培训；改善服务措施，实行站立式、走动式服务，变被动回答为主动介绍、引导，分诊到位；改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。

 （四）理顺拓宽行政职能科室服务渠道

 4.1提高工作效率

 增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办；加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。

 4.2加强沟通交流

 畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成好工作。

 4.3提升管理水平

 提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相关知识培训，增强服务能力；强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。

 4.4创造便捷就医环境

 强化基础设施建设，改善就医环境。为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的诊疗环境。开展惠民服务。健全便民设施，严控患者费用不合理增长；完善各类标示。使患者按照标示就能找到目的地，顺利、安全就医。

 4.5提升后勤保障服务质量

 建立综合调度保障体系。通过网络、电话、人员衔接，确保24小时应急服务。强化外包单位的管理。定期或不定期对保洁、膳食等工作进行检查，提高保洁质量，提升服务品质。加强巡检。主动服务，做到叫修与预防维修相结合。探索后勤信息化管理。畅通信息沟通渠道，提升后勤管理运行保障能力，提高服务质量与工作效率。确保设备安全正常运行。做好设备验收、维护及保养，加强操作人员培训，定期巡检，建立安全运行档案。

 四、活动步骤

 在推行过程中注意运用PDCA质量管理的理念，医院科室都要进行充分的调研，根据本院及科室的现况实施计划，并认真执行，同时对执行过程中存在的问题运用质量管理工具进行持续改善。运用5+1S管理模式，建立5+1S管理办法、评价标准。分为宣传动员阶段、执行落实阶段、考核督导阶段、总结表彰阶段。每个阶段不分时间，各项工作穿插进行。

（一）宣传动员阶段。（2018年2月5日至3月5日）

1.明确活动总体目标

根据5+1S管理内涵制定实施方案，召开动员大会，各科室对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关科室制定相应详细工作计划、工作措施。为医院全面质量管理奠定一个有效的辅助平台，实现创造一所标准化、程序化及目视化医院的活动总体目标。5+1S即整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全。具体如下：通过整理、整顿活动开展，实现目视化管理，创造一所目视化的医院；通过清扫、清洁步骤的实施，彻底清理污垢，使设备焕然一新，人人依规办事，创造一所程序化医院；通过素养、安全环节的实践，改变职工行为方式，培养安全意识，按照标准工作，创造一所标准化医院。

2.制定5+1S管理活动计划

在活动动员阶段医院领导层及科室负责人及职工都需要对该活动一个整体的认识，并对工作现状进行调研，结合实际情况制定切实可行的活动计划。

3.成立推行组织

成立以李院长为主任委员的推行委员会，负责对活动进行规划、监督、评价及指导，重点解决各部门在推行过程中遇到的困难和问题。下设办公室。

推行委员会工作职责：制定活动推行的目标和方针，批准推行计划书和办公室的决议事项，评价活动成果。

主任委员职责：负责委员会整体运作，批准活动计划。

副主任委员职责：辅助主任委员处理好委员会事物，负责分管部门的全称计划、执行和监管。

各组组长职责：参与活动计划的制订、拟定相关活动办法，作为日常管理评比委员，定期检讨和推进，负责宣传教育、活动指导及有争议事项的处理，审核评价标准、管理办法。

活动管理办公室职责：制订管理活动推行计划，并监督计划的实施，组织对员工的培训，选拔活动辅导员，负责对活动宣传，制订管理办法、评价标准及奖惩措施，指导全院活动开展。负责委员会行政、文书工作，负责组织会议和整理资料，策划推动相关活动。

科室层面成立活动管理小组，科主任担任组长，护士长担任副组长。

4.遴选示范科室及质控员

遴选出的示范科室通过培训及现场辅导后培养出优秀的质控员，为下期活动奠定基础。每科室设置一名质控员，负责制订科室的推行计划及分阶段时间及工作。

通过启动会，营造活动开展的积极氛围，进行管理各要素内涵及推行方法、意义热身培训，全体职工对活动正确认识，并树立主动去实践的意识，明确通过实施，让个人得到进步和提高，是获益最大的，而并非提升环境的清洁活动。

 （二）执行落实阶段。（2018年3月5日至6月1日）

 是活动推进成败的核心阶段，依据PDCA管理理念，对管理要素内涵进行理论培训，制定工作改进时间表，进行改进，现场辅导及再改进。各科室找出服务的不足，制定服务标准和流程，切实解决群众反映强烈、自身确实存在的问题。各科室要克服“差不多”、“说得过去”等平庸思想，结合自身实际，创新思维，高点定位，围绕服务、技术、便民、效能等方面作文章，形成百花齐放、竞相提升的工作氛围。5+1S中个要素的关系：整理是整顿的基础，整顿又是整理的巩固，清扫是显现整理、整顿的效果，清洁使整理、整顿、清扫工作获得督促，有利于持续开展，从而保持好的整理、整顿、清扫水平；素养则是通过上述4S的养成过程，建立自律的习惯，最后，由于素养的提升，患者安全得到保障。整理、整顿、清扫、清洁、素养和安全六个要素，并非独立、互不相关，而是以职工素养提升为根本，以患者安全为目标，循序渐进、相辅相成。重点是培训与实践。

1.培训

通过培训使员工充分认识到开展5+1S给工作带来好处，从而主动去开展。

1）培训形式：集中培训和现场培训

组织职工集中培训，对管理活动理论讲解及案例分析，了解相关理论知识。现场培训利用所学知识，对工作进行改进。

师资：医院外和医院内培训。

2)培训内容：涵盖管理目的、各要素内涵、推行步骤及方法、评价标准、查核要点及常见问题的解决方法。明白如何做、做到何种程度、掌握如何检查、知道如何整改。

2.实践

贯彻PDCA循环理念，制定改善计划、执行计划，并对落实计划情况进行检查、评价、改进。

1）加强宣传：对活动进程、改善成效进行宣传，将活动信息传递给每一位职工，增加管理透明度，提高职工参与热情，让每一位职工在知情基础上为医院建言献策。

2）建立交流平台，利用信息平台加强医院内及科室交流，使医院内物品、设备的利用率达到最大化。

3）标杆学习：通过医院之间交流，科室之间交流，解决工作中遇到的困难，为实践工作打开思路，坚定推进信心和决心。

4）关注检查评价：通过检查各要素的执行情况来发现问题和解决问题。

5）重视改善反馈:推进委员会对全院改善结果进行反馈，科室对阶段工作进行PPT汇报，并要求图文并茂，全员参与。对改善前后成效进行定点摄影。促进科室交流，营造积极氛围。

  （三）评价考核阶段。（2018年6月1日至06月26日）

由各督查组定期、不定期对活动开展情况进行整体评价，巩固成绩，对存在问题进行根本原因分析，并制定下一步计划，持续改进，并与每月绩效相结合。

1）进行质量效率提升年阶段成果发布会

选择成绩优秀的科室或改善成效显著地科室进行经验分享，对优秀科室及质控员进行表彰，对改善效果欠缺的科室进行鼓励，使职工对活动的目的与意义具有更明确的认识。不是结束，而是循环往复、持续改善的开始，持之以恒是关键。

2）建立质量效率提升年管理系统

编制适合本院，符合管理要求，便于操作和利与考核的管理体系文件，将职责、内容、指导文件、评价标准及检查考核整合在一起，对科室要起到指导作用，达到全院管理成效的同质化。

 （四）总结提高阶段。（2018年6月26日至12月31日）

 各科室对活动开展情况进行总结，在此基础上，医院将对整个活动开展情况进行不断评价，改进，总结经验，建立服务提升的长效机制。

  五、活动要求

 （一）加强领导，明确责任。为保证活动顺利开展，成立质量效率提升年活动领导组织，一把手担任推行委员会主任委员，负责对活动指导、协调工作，各组成员要认真履行责任，推进各项工作的完成与落实。对物品、设备等进行定置管理，对部分科室的布局、流程进行改善，对年久失修的设备、物品进行更新，财力给与支持，一把手亲自参与督导。

 （二）统一思想，提高认识，继发于职工参与热情。全体工作人员要充分认识开展质量效率提升年活动的重要意义，统一思想认识，以积极的态度投入到活动之中。全体职工积极参与是活动取得成效关键，多种形式宣传，提升大家管理意识，去的全体职工的理解及患者的配合。通过改善前后照片对比宣传，考核结果公示，增强集体荣誉感，激励更好工作。通过开展活动，形成人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好氛围，使服务速度更快、服务水平更高、服务质量更优。

 （三）精心组织，周密安排。科室负责人作为开展活动的主要责任人，切实做好组织协调工作。质量效率提升年活动与日常工作及医院标准化建设相结合，根据自身工作实际，认真分析存在的问题和不足，创新工作思路，充分挖掘潜力，研究制定本科室的具体实施方案。及时向宣传科汇报工作亮点。

（四）及时总结，不断完善。在开展活动中，各科室要认真总结各自的做法和经验，及时提出完善科室工作的方案和措施。将加强对活动的宣传，树立先进典型，发挥先进典型的示范和激励作用，改进不足之处，推进各项活动扎实有效地开展，确保服务提升年活动取得实效。

（五）后勤先行，保障质量效率提升年活动有效推进。后勤部门无论是管理理念、员工素养，还是应用管理工作解决问题的能力，往往滞后于临床医技科室，医院层面对后勤科室关注和重视程度不够，但后勤部门的工作质量与效率、服务理念却会影响到医院所有的临床科室、医技科室及职能部门。其工作质量与效率的提高、工作人员素养的提升，对临床科室、医技科室加强管理起到良好促进作用。

（六）全面现状调研，准确定位推行计划。活动推行能否成功，取决于能否落实PDCA循环过程，准备阶段，要对现况进行全面、细致的调研。根据存在问题数量、严重程度、改善难易程度及改善团队的能力等进行综合评价分析，确定工作目标，制订切合医院实际情况的推行计划。

（七）持续改善，建立长效机制。维持成效，达到人人、事事、时时质量效率提升的终极目标。必须建立长效机制，制定医院的管理办法、考评标准、奖惩制度，更需全员参与，持续改善，最终实现医院精益管理。影响效果的主要原因是职工素养未养成及缺乏对工作现场问题意识、改善意识。

（八）选择适宜推行方式，提高推进成效。采取医院科室自主推进和外聘辅导推进结合方式。克服职工“工作忙，没时间做”的抵触情绪，推进阻力大，外聘撤离后滑坡现象严重，效果反弹、低水平维持状态。深入开展，持续推进。

质量效率提升年活动的核心是提高职工的素养，保障患者安全。员工素养提升并非一朝一夕能够做到的，患者安全是医院管理的永恒主题。质量效率提升年活动是一项系统工程，并非一场运动。总体要用三年时间，第一年为导入期，第二年重点推进，第三年重点改善。强化内涵建设，建章立制，质量保证，挖潜增效。做到“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。要突破传统思维，依托先进理念引导、临床技术创新和信息技术支撑等，提高医疗服务科技含量，前移医疗质量监管，全程监控医疗行为，及时预警医疗风险，倡导绿色医疗理念，推动医疗质量内涵发展。

附件：

1、质量效率提升年活动推进委员会成员构成及职责

 2、院领导及职能科室联系科室

                                                          2018年2月5日

附件1

质量效率提升年活动

推进委员会成员构成及职责

为保证工作顺利开展，成立医疗服务质量提升年活动领导小组。

  主任委员：李遵德

  副主任委员：赵国忠、赵洪泉、丁超

  成 员：姜涛、李如红、毛俊敏、贾天明、王登玲、方可华、张文才、郭淑珍、苑庆举

  领导小组下设办公室，办公室设在院办，苑庆举同志兼任办公室主任，付静、丁文刚、杨伟伟同志兼任办公室副主任。

（一）协调组

行政组组长：赵洪泉；成员：苑庆举、张松

医疗组组长：丁超；成员：姜涛、李如红、毛俊敏

职责：协调推进各项工作开展落实。

（二）督导组

门诊医技组组长：王登玲；成员：郭玉娥、刘中刚

行政职能组组长：苑庆举；成员：张松、周芳

医疗组组长：毛俊敏；成员：胡晓华、杨伟伟

护理组组长：李如红；成员：付静、吉登云

李庄医疗区组长：姜涛；成员：牛佃堂、赵志明、郭传庄、路俊英、王文华、丁文刚、李志萌

职责：按照活动要求，牵头开展工作，督促各科室深化、发掘、制定服务措施，推进提高服务质量。

（三）宣传组

组长：付春晓；

成员：付文潇、范迪

职责：开辟活动专栏，加大活动宣传力度，营造积极氛围；持续做好活动开展的宣传工作。

附件2

院领导及职能科室联系科室

一、院领导分工

根据领导班子成员分工，对所分管职能科室的科室负总责，全面统筹协调。

二、领导班子直接联系科室：

李遵德：住院处、居民医保办、药学部、体检科；

赵国忠：宣传科、政工人事科；急诊科、内一科、外一科、外三科。

赵洪泉：检验科、放射科、心电图、病理科、财务科、基建科、输血科、器械科、车管科、统计科

丁超：内二科、肿瘤科、高压氧、放疗中心、手术室、

康复医学科、妇产科、重症医学科、内三科、眼科

毛俊敏：外二科、疼痛科、血液净化中心、口腔科、医务科、影像科、儿科、耳鼻喉科

李如红：院感科、供应室、临床护理

苑庆举：办公室、回访中心、病案室、宣传科、信息科、工会

三、李庄医疗区人员协助相关领导联系相关科室：

李遵德  姜涛

赵国忠  牛佃堂

赵洪泉  赵志明

丁  超  丁文刚、王春霞

毛俊敏  郭传庄

李如红  路俊英

苑庆举  李志萌

四、具体要求

1.每2周院领导必须组织一次联系科室调度座谈会，要求科室负责人及主要骨干必须参加。针对遇到的问题和困难认真分析，找出解决问题办法，并跟踪落实，总结经验。

2.每月必须到联系科室召开一次现场会，科室人员全部参加，讨论分析需要解决的问题，动员每名职工能动性，工作要有成效。

3.必须结合医院日常工作、科室正常工作，提出改进意见，并且保留工作痕迹，留取图片资料。

4.每两周例会领导要做联系所有科室简要进度汇总，联系科室选取一个科室负责人代表发言，汇报工作进度。

5.医院会不定期安排检查督导，或交叉督导，针对发现问题，科主任要剖析原因，有应对措施，院领导负责跟踪落实。